Diese Selbstverpflichtungserklärung gilt für die Aktion:

                                                                                                                                                                    
Name der Aktion

Träger der Aktion:

FC Mittelbiberach 1924 e.V.
Oberdorfer Str. 9, 88441 Mittelbiberach, Abteilung:                                                                          
Name / Anschrift

Die Aktion findet statt am:                      bzw. vom:                      bis:

Wenn ich für diese Aktion ein weiteres Mal tätig werde, ist die rechtzeitige Vorlage eines
erweiterten Führungszeugnisses erforderlich.

Hiermit versichere ich, dass ich nicht wegen einer Straftat nach den §§ 171, 174 bis 174c,
176 bis 180a, 181a, 182 bis 184f, 2256, 232 bis 233a, 234, 235 oder 236 des
Strafgesetzbuches ( StGB ) verurteilt worden bin und auch keine entsprechenden Verfahren
gegen mich anhängig sind.

Im Rahmen dieser Erklärung verpflichte ich mich dazu, den Träger über die Einleitung eines
entsprechenden Verfahrens zu informieren.

Frau / Herr __________________________________________
                        Name, Vorname
geb. am ___________________________________________
                        Datum
wohnhaft in ___________________________________________
                        PLZ Ort, Straße Hausnummer

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Ort, Datum und Unterschrift